Markings of the nose

Rinoplastia | Palpación | Examen extranasal | Nose Palpation

part 7

• convexidad o concavidad del dorso nasal o puente que es el vértice de la pirámide ósea
• ancho y proyección de la punta (tip)
• desviación de la nariz, si es por defecto óseo o cartilaginoso  
• forma de la columela
• alas nasales
• en visión basal (worm view) se examinan las alas,orificios nasales para ver asimetrías y si hay un desvio de tabique (septum nasal)
• tipo de piel de la punta nasal y alas nasales si es fina, media o gruesa, la piel muy fina deja ver fácilmente a los cartílagos infrayacentes a la piel, lo contrario a la piel gruesa, sebácea que es oleosa con mucho tejido celular subcutáneo y no deja ver los cartílagos que  están  poco desarrollados y muy finos, la piel y el tejido dermograso que lo cubren no dejan identificar a los cartílagos sobre todo los de la punta nasal (nose tip).
• Punta nasal (nose tip)  en posición estática y dinámica  notamos si  desciende o no con la sonrisa o al hablar, nos  guia acerca de la acción del músculo Depressor septi nasi que desciende (baja) la punta en casos de hipertrofia  aumentando su fuerza de contracción y qué medidas tomaremos al respecto.

CARTÍLAGOS NASALES

y hasta el surco interdomal (espacio entre ambas rodillas alares), seguimos palpando y ya por dentro en el vestíbulo (vestibulum) podemos fácilmente con el tacto seguir casi todo el borde inferior de la cruz lateral  y conpinzamiento bidigital el índice por dentro en el vestíbulo y el pulgar por fuera, palpamos con dicho dedo la curva del domus y sentimos inclusive hasta el surco interdomal (interdomus sulcus) que separa las rodillas alares y lacruz medial.Palpando la columela seguimos en toda su longitud a la cruz medial y su bifurcación o divergencia en su extremos distal que presentan  los pies alares(alar feet) en la parte interna (medial) del piso nasal.

Suprapunta (Supratip area)

Con la paciente acostada y el mentón levantado se examina en visión basal y observamos el diámetro de las fosas nasales y a simple vista, elevando con el dedo la punta podemos comprobar:

• desvío de tabique nasal (septum cartilaginoso u óseo)
• tabique perforado
• válvula nasal interna constreñida.

• cornete inferior o medio hipertrofiado, 
• mucosa nasal congestiva, roja  
• anomalia de posición de los cartílagos alares o triangulares(superiores)o del tabique 
• obstrucción nasal, para comprobarlo hay un simple examen que consiste en ocluir una narina y escuchar y evaluar el pasaje de aire de la respiración por la otra fosa nasal. 
• Speculum nasal y buena luz: se introduce para examinar y corroborar todas las estructuras intranasales citadas y realizar un diagnóstico clínico preoperatorio.

Ante cualquier duda, se solicita un examen radiológico, tomográfico o deresonancia (RNM) o una videoendoscopia diagnóstica y  el concurso de un especialista, en especial un Otorrinolaringólogo (ORL).

 

FOTOS 
De rutina, con una buena cámara, se toman fotos de frente, perfil derecho e izquierdo, oblícua anterior derecha e izquierda y basal (worm view). Servirán para apreciar las modificaciones a corto, mediano y largo plazo compulsadas con las fotos tomadas en el postoperatorio inmediato, mediato y a largo plazo.                    SOFTWARE DE IMAGENESCon dicho software se pueden mostrar las fotos tomadas  a la/el paciente, las modificaciones que van a ser realizadas con la rinoplastia y se exhibe en una pantalla grande para una buena visualización y se discuten las mismas para lograr un razonable consenso sobre el resultado.
Debemos recordar que esas imágenes son de dos dimensiones y que la cara y nariz tienen 3 dimensiones (altura,anchura y profundidad), por tanto, muchas veces no coinciden con la realidad.

El Dr. Esteche es un gran profesional de la salud con muchos años de experiencia en cirugia plastica. Si te interesa conocer más sobre los diferentes procedimientos y toda la información relacionada visita su blog, donde encontraras también información sobre ritidectomía y mamoplastia

Rinoplastia | La Cara y Nariz de Perfil | Angulos faciales | NASAL PROFILE | Profile View | Face And The Nose – Angles

part 6

Después del examen general de frente  de la Cara y  Nariz estos son los puntos referenciales importantes en el perfil del paciente  para la formación de los ángulos.

Angulo frontonasal: conecta la frente y el dorso nasal formando una suave curva cóncava, el ápice de este ángulo es la raiz nasal (radix) que debe estar a la altura del surco supratarsal del párpado superior y de las pestañas con los ojos mirando horizontalmente.Mide 115º-140º, según algunos el ideal es de 135º para mujeres y 130º para hombres.

Angulo nasomental: describe el ángulo entre la línea tangente desde el elnasion a punta nasal con la intersección de la línea desde la punta a pogonion. Mide 120º a 130º. Es importante este ángulo pues relaciona dos estructuras modificables por cirugía que son la nariz y el mentón.

• Examinando en conjunto el perfil de la cara y la nariz encontramos como  punto de referencia  importante a un plano óseo fijo horizontal llamado de Frankfort, es un plano craneométricodeterminado por los bordes óseos más inferiores de las órbitas (orbitales) y los márgenes superiores de los meatos auditivos(tragion). A partir de este plano horizontal trazaremos lineas uniendo con otras lineas que representan planos y ambos formarán ángulos. Estos ángulos representan proporciones y  volúmenes.

Longitud nasal medida de la raíz nasal a la punta debe ser equivalente a la distancia interlabial (stomion- mento).

50 a 60% de la punta nasal debe estar anterior a una linea vertical tangente trazada desde la parte más proyectada del bermellón del labio superior.

Dorso nasal: se analiza trazando una línea de la raíz(radix) a los puntos de definición de la punta

Relación labio-mento: se evalúa trazando una línea vertical de la mitad de la longitud nasal ideal y tangente al borde más sobresaliente del bermellón del labio superior. El labio inferior debe estar 2 mm detrás de ésta línea.

El mentón debe estar ligeramente posterior al labio inferior.

Angulo nasolabial: tiene 95º a 100º en mujeres y 90º a 95º en hombres.

• “Inclinación del dorso nasal con relación al Plano Facial.” El Plano Facial  Frontal se determina por una línea que une la Glabela con elPogonion y luego se traza una línea que parte del dorso nasal alNasion y forma el ángulo nasofacial que mide la proporción del proyección nasal con el perfil del paciente. Mide 30º a 40º, para la mujer el ángulo ideal es de 30º.

El Plano Facial Frontal no debe confundirse con el Plano  Facial Horizontal de Frankfort.

El ángulo nasolabial  es a menudo confundido con:

Angulo Columelolabial: que se forma en la unión de la columela con ellóbulo de la infrapunta.

Tiene 30º a 45º. El septum caudal prominente puede llenar el área y dar la ilusión de una gran rotación (proyección hacia arriba) de la punta  aún con un ángulo nasolabial normal.

RESUMEN DE ÁNGULOS

La relación de la nariz con la cara tiene cuando menos 4 ángulos–Naso Mental:—–120º-130º
–Naso Labial:——95º-100º
–Naso Frontal:—–115º-140º
–Naso Facial:—— 30º- 40

RINOPLASTIA_PERFIL

Continuamos con la inspección visual y vemos:

Relación ala-columela: se evalúa en ésta figura, define si la columela es normal, oculta o colgante. La línea AG debe tener 2-4 mm.

Finalmente, observamos el perfil de la paciente, sonriendo o riendo y nos percatamos si la punta nasal desciende o no disminuyendo el ángulo nasolabial debido a estos movimientos, se realiza esta prueba dinámica nasal para examinar la fuerza  de contracción del m.depressor septi nasi.

Como corolario, vemos en las figuras siguientes lo que el paciente solicita incluso antes del examen palpatorio y antes del examen intranasal.

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Examen general de cara y nariz

EXAMEN GENERAL DE NARIZ Y CARA | Rinoplastia | Kosmetische Nasenoperation | Rhinoplasty

General Examination Of The Nose And The Face

part 5

EXAMEN GENERAL DE NARIZ Y CARA | Rinoplastia | Part 5 | Kosmetische Nasenoperation | Rhinoplasty | parte 5 | General Examination Of The Nose And The Face

La cara y nariz  vistas de frente 

(Front view of the face and the nose)Mediciones lineales de la cara, cabeza y cráneo

Estas mediciones son importantes, no se deben tomar  como dogmáticas, sirven para ubicarnos en el contexto general de la anatomía de la cara y cabeza, y  cada paciente tiene sus particularidades étnicas, muchas veces, un paciente es un universo multiracial.
Así, tenemos:

Longitud o Altura de la cara se mide de trichion -implantación del pelo en la región frontal- a mentón en su parte más baja tiene 160-205 mm con una media de 184 en el hombre, 160-190 mm  176 en la mujer.

Ancho de la cara: se mide la distancia entre ambos pómulos tiene de 12,5 a 15cm de promedio 13cm.

Indice facial: se usa para saber la forma de la cara, la fórmula es ancho de la cara x 100 dividido por la altura morfológica de la cara.

En el hombre es de 73 a 98 con una media de 86, en la mujer 77 a 86 con una media de 85.

El índice facial fisiológico: es igual al anterior pero el divisor es la Altura fisiológica (distancia entre raíz nasal y la parte más baja del mentón) en el hombre es de 66 a 85 con un término  medio de 75, en la mujer 67 a 87 con término medio de 74, así tenemos, por ejemplo: caras alargadas con índice igual o mayor de 90 que se ve en los europeos occidentales de cara larga y estrecha

La cara (face, gesicht) es dividida en 3 segmentos usando líneas horizontales tangentes a la línea del pelo, a la linea de cejas, base nasal y mentón.

Estos segmentos nos guìan para saber en qué parte hay un déficit o un exceso sobre todo en el 1/3 medio donde se encuentra la nariz.

Sabemos ya, que en el tercio medio de la cara  se encuentra  la nariz , y se mide:

Longitud nasal:  de raiz nasal a punta nasal, tiene entre 42 y 60mm con un promedio de 55mm.

Altura nasal: de punto medio de raíz nasal al punto subnasal (Sn) a la altura de la ENA -espina nasal anterior- tiene 51mm.

Ancho nasal: distancia entre las alas en su parte más externa mide 25-38mm promedio de 35mm.

Profundidad de la nariz linea que va de desde punto subnasal a la punta, mide 28mm.

Indice nasal: nos indica la forma de la nariz, se obtiene Ancho nasal x 100 dividido por Altura de la nariz. Sirve para indicar si la relación ancho nasal ylongitud nasal están proporcionadas, así tenemos:

• Leptorrinos: de nariz estrecha y narinas oblicuas, deprimidas, tienen un índice inferior a 70, se ve en individuos de raza blanca (caucásicos), nariz prominentes, largas y estrechas

• Mesorrinos: con narinas oblicuas, índice de 70 a 85, se ve en la raza amarilla con nariz de tamaño medio.

• Platirrinos: nariz ancha con amplios y horizontales orificios nasales, con índice mayor de 85. Se ve en la raza negra,tienennariz chata y ancha.

Se sigue examinando visualmente, observamos los contornos y mentalmente trazamos líneas para ubicarnos en el contexto general de la cara y nariz del paciente.

Simetría facial: trazamos una línea imaginaria desde el punto medio deltrichion hasta el punto más bajo del mentón. Es para saber si hay desviación de la línea media de alguna estructura.Ancho de la base alar: se traza una línea desde el ángulo interno palpebral que baja hasta la parte más sobresaliente de las alas nasales, en la práctica se considera que si las alas están por fuera de estas líneas son alas anchas, mide el ancho aproximadamente unos 35 mm, se llama también distancia intercantal.

Linea curvilínea del dorso: se observa una línea cóncava  que comienza en la raíz de las cejas (supraorbital ridges)  y va contorneando el dorso y termina en el borde externo de las alas nasales que se dirigen hacia abajo y afuera.

El ancho de la base alar es igual a la distancia intercantal  y al ancho de un ojo.

Ancho de la pirámide ósea: la base  ósea es aproximadamente 75-80% del ancho de la base alar.

Punta nasal: se examina como si fueran dos triángulos equiláteros con sus bases opuestas.

Contorno columelo-alar: debe simular las alas desplegadas de una gaviota.

Base, alas nasales y lóbulo nasal: describen un triángulo equilátero, 1/3 corresponde al lóbulo nasal y 2/3 a  alas nasales y a la base nasal.

Orificios nasales: deben ser verticales y ligeramente oblicuos hacia afuera.

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Rinoplastia cerrada | EXAMEN VISUAL DE LA NARIZ  | | NOSE EVALUATION | “de visu”

part 4

Simetría facial

Ángulo nasofacial

parte 4

Punta nasal es gruesa————————————————-quiero más fina



Nariz está caída——————————————————-se refiere a la punta nasal, desea levantar la punta


Punta nasal está asimétrica—————————————–una parte de la punta está más alta o más baja


Dorso nasal es muy fino———————————————se refieren a un puente nasal muy estrecho

Nariz es muy ancha refiriéndose a su puente nasal óseo—-quiero más fina


Nariz tiene un dorso alto (giba muy pronunciada) , refiriéndose al dorso ósteocartilaginoso————————————————–quiero recto o ligeramente incurvado no muy curvo, no muy cóncavo.


Nariz está desviada,———————————————--se refiere a los huesos propios nasales o al àrea de los triangulares o la zona de la supra-punta (supratip).


Nariz está levantada———————————————–se refiere a punta nasal muy rotada hacia arriba


Nariz está caída nuevamente y tengo como una pelota , una bola (sic) aquí, refiriéndose al aréa de la suprapunta(supratip)


Alas nasales son muy anchas, abiertas————————–las quiero más finas


Fosas nasales (narinas) están muy abiertas——————–las quiero más cerradas


Alas nasales están caídas


Alas nasales  se cierran, colapsan al inspirar

Alas nasales son muy gruesas


Nariz  es muy larga————————————————-Long nose o Pinocchio nose


Nariz es muy corta————————————————-Short nose


Nariz es muy pequeña


Nariz es muy recta————————————————-se refiere al perfil nasal rectilineo, sin curvas, sin concavidad en el dorso


Nariz parece dividida en la punta——————————-Bifid nose


Respiración no está  bien—————————————-se refiere a un septum desviado
                                      —————————————-a cornetes hipertrofiados
                                      —————————————-a una válvula nasal interna con constrición por cirugia anterior que se diagnostican con el examen intranasal.

Cicatriz es muy fea———————————————–se refiere a cicatriz columelar de exorinoplastia


Nariz es un desastre———————————————-se refiere a cirugia/cirugías anteriores.


Nariz no me gusta————————————————no saben qué es lo que no les gusta.


Nariz fue operada 2, 3 o más veces y no me gusta—-Nariz Psíquica es un paciente con dismorfofobia


Nariz no me gusta nada, quiero así—————————-muestran una foto de nariz de su artista preferido


Nariz es muy recta, está unida a mi frente———————-se refiere a un perfil griego.

Nariz caucásica

Base nasal leptorrina o caucásica

Nariz negroide

Nariz asiática

Nariz mestiza

Todas estas situaciones relatadas pueden presentarse aisladas o todas juntas y ser perfectamente reales, constatables en la inspección nasal o no constatables.
Luego de esto vienen el examen general de cara y nariz ,de frente y el examen de cara y nariz, de perfil

El Dr. Esteche

FUNCIÓN NASAL | Rinoplastia | Nasen OP | Rhinoplasty

parte 3

La nariz tiene varias funciones  y son

1. respiración es la función más importante y consiste en abastecer de un flujo de aire inspirado con                adecuada temperatura de 37ºC y 75% de humedad relativa  al árbol laringo-tráqueo-bronco-pulmonar. 

filtración por parte del revestimiento mucoso del vestibulo nasal cuyas glándulas secretan una solución mucosa que atrapa cuerpos extraños contenidos en el aire actúan en conjunción con las vibrisas o pelos nasales  condicionando  al aire  antes de su pasaje por la válvula nasal interna que es la porción más estrecha de la via aérea nasal la zona de mayor resistencia inspiratoria y tiene 56 mm2 y un ángulo de 10 a 15º.  

En leptorrinos,

Nariz leptorrina o caucásica

con  nariz larga y estrecha hay una resistencia a la corriente de aire del 50%. Hay menos resistencia en los platirrinos de nariz chata y orificios nasales horizontalizados.

Los  cornetes (turbinates) ejercen vasoconstricción y vasodilatación. Los cornetes inferiores ejercen su efecto valvular aumentando o disminuyendo la turbulencia del aire que entra en la cavidad nasal.

En los platirrinos o NARIZ NEGROIDE (nariz ancha, alas nasales muy abiertas y aplanadas) son los principales reguladores del flujo aéreo y oponen menor resistencia.

NARIZ NEGROIDE

regulando la temperatura del aire exterior a 37ºC que penetra en  su interior,estas funciones son reguladas  por el septo (las estructuras que contribuyen a estas funciones por parte del septoson: el cartílago septal, la lámina perpendicular del etmoides, lacresta nasal del maxilar y el vómer) cornetes y válvulas nasal interna y externa.

• olfación tiene en la lámina cribiforme del etmoides una  porción de membrana mucosa nasal, el bulbo olfatorio  y éste  a través de filamentos olfatorios especializados provenientes del II par craneal se encargan de esa función sensorial.
•  protección de la cara y cráneo.

Examen que se realiza para conocer si en la nariz existe o no una dificultad para el paso del aire.

RESONANCIA MAGNETICA(MR)

TOMOGRAFÍA COMPUTADA(CT)

VIDEOENDOSCOPÍA

Ayudan al diagnóstico de patologías que interfieren el paso del aire.

La válvula nasal externa es el vestíbulo nasal o entrada a la nariz.

Final de la cirugía | Rinoplastia Cerrada | Part 19 | Closed RHINOPLASTY

 FINAL DE LA CIRUGIA 
  
                                                      SUTURA DE INCISIÓN

•  INTERCARTILAGINOSA ……entre el  cartílago alar y el triangular, la sutura es bilateral.    
•   TRANSCARTILAGINOSA …..en el cartílago alar que ha servido para retirar su borde cefálico, esta sutura es bilateral.
• y finalmente, la incisión TRANSFIXIANTE EN SUBSEPTUM….que continuaba hacia abajo la incisión intercartilaginosa que se cierra con dos puntos en “U”,  es unilateral, abraza ambos lados de la incisión transfixia de derecha a izquierda y retorna al lado derecho donde se anudan (ver figura de abajo).

                                                
                                                 YESO

Terminada la colocación del strut y/o del pilar cartilaginoso en subseptum, y de los spreader grafts, si están indicados, se procede a suturar la incisiónintercartilaginosa y la intracartilaginosa (transcartilaginosa) de mucosa nasal de ambos orificios nasales con hilos absorbibles o inabsorbibles 4-0.

Y la sutura transfixiante en ”U” de septum membranoso (subseptum) y borde anterior del septum, son dos puntos, aseguran el cierre de la mucosa del subseptum y la estabilidad del injerto cartilaginoso que sirve para asegurar la rotación y proyección de la punta nasal (nose tip).
Recordar que la punta nasal (nose tip)  respecto del dorso nasal (puente,nasal bridge) al final de la cirugía debe sobresalir la altura del pulpejo del dedo indice.

Yeso nasal, férula nasal

Spreader Grafts | Rinoplastia cerrada | Part 18 | Nasenkorrektur geschlossene Technik | Closed rhinoplasty

SPREADER GRAFTS – CLOSED RHINOPLASTY

• si fue manipulado para obtención de injerto y permanece “in situ” una “L”  de septum, que es la estructura que mantiene el marco nasal.
  
  Si  su borde anterior protruye excesivamente en el labio superior y el ángulo  columelo – labial formado es muy agudo se reseca unos milímetros de su borde anterior  para restablecer el ángulo columelo-labial y naso-labial y su vértice agudo debe ser resecado y volverlo obtuso, romo.
  
  
  
  Finalmente, antes de la sutura de transfixión, se colocan el strut  en la unión punta-columela y/o el pilar cartilaginoso en septum membranoso (subseptum)
  
  y los spreader grafts(injertos cartilaginosos espaciadores)  uno a cada lado, que recomponen el espacio normal de la válvula nasal interna y evitando su colapso, se colocan en el espacio entre borde superior de septum y el espacio donde fue retirado la tira de cartílago triangular (área del dorso cartilaginoso de la nariz, o bien se coloca a lo largo de todo el borde superior septal para delinear el dorso cartilaginoso.La válvula nasal interna, como se ha descrito en el cap.3, existe una a cada lado y tiene como límite;

  • Lateral: cornete inferior(inferior turbinates)
  • Superior: borde inferior del cartílago lateral o superior o triangular.
  • Medial: septum(septo cartilaginoso)
  • Inferior: piso nasal
  • Posteriormente (atrás): comprende el istmo nasal formado por el orificio piriforme, piso nasal y cartílago lateral o superior o triangular

  La unión entre el septum cartilaginoso y el cartílago lateral o superior o triangular forma  un ángulo de 10º a 15º   es responsable de hasta el 50% de resistencia al flujo aéreo  y es el segmento más estrecho  por donde pasa el aire.

  
  
  

Septum | Cartílago para injerto| Strut | Pilar en subseptum y punta nasal | Nasenkorrektur geschlossene Technik |17

SEPTUM
CÓMO OBTENER CARTILAGO PARA INJERTO EN PUNTA Y SUBSEPTUM.  STRUT.
GRAFTS

Para rotación y proyección permanente de la punta nasal (nose tip) y conseguir un ángulo nasolabial y columelo labial estéticamente agradables como solicitan las pacientes.

Además de las resecciones cartilaginosas  citadas en páginas anteriores, se procede a colocar injerto cartilaginoso obtenido  de la resección cefálica de los cartílagos alares,

ésta resección que ya afina muy bien la punta nasal o si es insuficiente el cartílago resecado para injerto, se retira del septum nasal para colocar una escudilla (strut) en punta nasal o un pilar cartilaginoso en subseptum, somos partidarios de éste último debido a que si la paciente tiene muy fina la piel el strut de punta nasal es muy visible bajo la piel y es motivo de reclamo de las pacientes.
Ambas maniobras son técnicamente sencillas y se pueden aplicar a una misma paciente:

• El borde cefálico de los alares resecados, se usa para colocar en subseptum un pilar cartilaginoso que es como una extensión del borde anterior del septum y sirve para mantener proyectada, rotada y firme la punta nasal (nose tip). Se asegura con puntos en borde anterior del septum y en subseptum.

Descolamiento(despegamiento), divulsión de mucosa y pericondrio del  septum para obtener injerto del mismo.

 Strut o escudilla colocada frente al domus nasal, en la junción columela-punta para definir la punta y para asegurar la rotación de la punta se introduce en el bolsillo del subseptum el “pilar cartilaginoso” que evita el descenso de la punta.

Septum nasal

El strut o escudilla para  punta se coloca a través de un bolsillo elaborado frente al domus en el ángulo o junción punta-columela y con una inclinación de 35º y se asegura con hilos a la piel que son retirados a la semana.

       FRACTURA EXTERNA DE LA BASE
                  DE LA PIRÁMIDE NASAL

• La fractura externa de la base de la pirámide nasal se inicia con un osteótomo con punta filosa  de 3 mm de ancho, se realiza la maniobra con una mini-incisión con hoja de bisturí nº11 o directamente con el filo del osteótomo previa identificación con el dedo índice de la fosa piriforme. Aquí, se introduce el osteótomo (cincel) y paralelo al hueso que es la apófisis ascendente del maxilar superior se “desperiostiza” en sentido ascendente hasta la unión con el hueso nasal.

Se coloca el osteótomo con su mango sostenido con la mano derecha casi asentado sobre el malar y su punta bien  perpendicular en la pared externa de la fosa piriforme, el dedo pulgar o índice izquierdo, si el cirujano es diestro, controla y sigue los movimientos de la punta del instrumental y se inicia la maniobra de fracturar el hueso en la línea previamente marcada. El auxiliar de la cirugía se encarga de dar suaves golpes con el martillo de rinoplastia.

DORSO ÓSEO. GIBA ÓSEA. OSTEOTOMÍA DE HUESO NASAL

Continuando con la técnica,  se llega al dorso óseo cuya  giba prominente o no, debe ser resecada o raspada para continuar la línea recta o ligeramente cóncava hacia arriba que representa el dorso cartilaginoso que ha sido remodelado(se resecaron los triangulares y  el dorso cartilaginoso septal, una fina lámina).

raspa nasal

Se coloca a través de la incisión cartilaginosa un osteótomo de dorso óseo para “cortar” el techo óseo de la pirámide representado por los huesos nasales. Este instrumental se coloca bien asentado y horizontal sobre el dorso y se inicia el procedimiento con su filo dirigido en tercio caudal de los huesos nasales y con la ayuda de suaves golpes de martillo de rinoplastia se va avanzando en sentido cefálico  sobre la giba ósea hasta llegar a la raíz nasal  donde termina la maniobra y quedando un cielo abierto (open roof) significa que el dorso cartilaginoso y óseo fueron retirados de su parte superior.