ANESTESIA LOCAL PARA NARIZ | Part 9 | Closed rhinoplasty | Local anesthesia for rhinoplasty

Local anesthesia for rhinoplasty

Inicio de la anestesia local en rinoplastia cerrada

Rinoplastia |

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part 9

            ANESTESIA LOCAL PARA NARIZ. 
        LOCAL ANESTHESIA FOR RHINOPLASTY.
Hemos visto, en la parte 8, la inervación sensitiva de la nariz, a continuación se muestra como es la técnica de la infiltración de la narizcon anestesia local para una rinoplastia.

Se realiza con una sedación intravenosa y con control del anestesiólogo.

Anestesia tópica de la nariz
Se refiere a anestesiar  la mucosa nasal previamente  a la anestesia local, sirve para evitar el dolor en la mucosa nasal que provoca la inyección local dentro de la nariz y  provocar vasoconstricción de la mucosa, la solución de cocaína al 5%  o de Lidocaína  al 2% con adrenalina 1/200.000 + 1 ml de adrenalina al 1/1000 produce disminución de calibre de los vasos sanguíneos intranasales, en consecuencia, durante la infiltración y la cirugía hay un campo quirúrgico exangüe, es decir, la mucosa de rosada normal se vuelve blanquecina significando que habrá una cirugía con muy poco sangrado pues los vasos sanguíneos pequeños han disminuido el diámetro de sus luces.

  • Antes de la infiltración,  se procede a colocar tampones embebidos en clorhidrato de cocaína al 2- 5% o de Lidocaína al 2% con adrenalina 1/200.00  más 1 ml de adrenalina  si no se dispone de la primera solución, un tampón de algodón o de gasa se coloca intranasal en el dorso, en raíz nasal donde el N.Etmoidal anterior entra a la cavidad nasal, otro tampón se coloca en el meato medio entre el cornete inferior y el cornete medio y  bien posterior (atrás) hasta el fondo para anestesiar el Ganglio esfeno-palatino para bloquear los ramos nerviosos que salen del Ganglio de Meckel  e inervan la pared lateral.
  • Otro tampón en septum en su pared medial para reforzar la anestesia de los ramos nasales internos del N.Etmoidal anterior   y otro en el piso nasal para reforzar la anestesia del N. Nasopalatino.
  • Estos tampones embebidos antes de su colocación son exprimidos para no exponer al paciente a la absorción de gran cantidad de la solución. Se dejan los tampones unos pocos minutos y se observa su acción vasoconstrictora y se comprueba su acción analgésica de la mucosa.  
ANESTESIA LOCAL PARA RINOPLASTIA

 

Hay varias soluciones anestésicas en distintas diluciones utilizadas para anestesiar toda la nariz. Se usa la que uno está acostumbrado a utilizar.
Así,
  • Solución anestésica nº 1: 20 ml de Lidocaína al 2% con adrenalina 1/200.000 + 0,5  ml de adrenalina al 1/1000. Buen efecto anestésico, muy taquicardizante. Ya no la usamos.
  • Solución anestésica nº 2: 10 ml de Lidocaína con adrenalina 1/200.000 + 10 ml de solución salina + 3 cc de solución preparada(  9 ml de de solución salina y 1 ml de adrenalina 1/1000)

Buen efecto anestésico, menos taquicardizante que el anterior.

Al infiltrar la nariz  se usa  1 ml  de la solución en cada punto con jeringa de insulina 1 ml y aguja 27 G, esta maniobra evita la inyección de un gran volumen de anestesia que enmascara los puntos de referencia esenciales para realizar una rinoplastia y evitando una sobredosis innecesaria.
  • El primer punto a infiltrar con jeringa y aguja 27 G para insulina es para bloquear el  N. Infraorbitario rama terminal del N.Maxilarcuya emergencia del foramen infraorbitario es aproximadamente a un través de dedo del reborde orbital inferior y en la proyección vertical de la línea medio pupilar. Este punto de infiltración que se coloca perpendicular a la piel,  anestesia la piel  del ala nasal,labio superiormucosaencía vestibular mesial del canino,región cigomática (pómulos) y párpado inferior.
  • El 2º punto, se inyecta profundamente (subdérmica profunda) con la aguja encima del periostio y paralela a la pared lateral nasal  y en la parte externa del ala nasal ya anestesiada con el bloqueo del N.Infraorbitario con aguja 21 G en dirección a la raíz nasal desde aqui se realiza una retroinyección que sigue y desciende por la pared lateral de la pirámide nasal y la aguja emerge en el punto de entrada inicial.  Con este 2º punto se bloquea al N. Infratroclear rama del N. Nasal o Nasociliar y así queda anestesiada la piel desde la raíz nasal  hasta el ala nasal, todo el trayecto de la base y pared lateral de la nariz.
  • El 3º punto, se inyecta con jeringa de insulina 1ml y aguja 27 G, perpendicular en la raíz nasal para bloquear los ramos del N. Supratroclear rama del  N.frontal quedando anestesiada la zona glabelar y la raíz nasal nuevamente. Esta maniobra es similar a la inyección de toxina botulínica para bloquear la contracción ehipotrofiar al músculo Prócerus.

 

  • El 4º punto, se usa nuevamente la aguja 27 G y  se introduce en la piel de la raíz nasal que ya está anestesiada en el plano subdérmico profundo (supraperiostal) y paralela a la base de la pirámide hasta el ala nasal izquierda sin exteriorizarlo en ese punto, se usa de nuevo la retroinyección desde el ala hasta la raíz nasal. Esta infiltración actúa sobre el N. Infratroclear, en N. Infraorbital y las zonas anestesiadas son la raíz nasalla pared lateral de la narizel ala nasal izquierda, labio superior. Se puede, si es necesario realizar la inyección como ha sido efectuada en el 1º punto (bloqueo del infraorbital o infraorbitario)
  • El 5º punto, es intranasal, se retrae, hacia arriba con un gancho doble de nariz el ala nasal derecha y se introduce  la jeringa de insulina con aguja 21 G en un punto situado por debajo de laválvula nasal interna (en donde posteriormente se hará la incisión intercartilaginosa)  y es en la unión del cartílago superior o lateral con el septum. La aguja es introducida entre elcartílago alar y el cartilago lateral y pasa sobre el cartílago lateral, el vértice de los huesos propios nasales hasta la raíz nasalglabela según el caso lo amerite, y desde ese punto se realiza una retroinyección para emerger de nuevo en el punto de entrada inicial. Esta inyección sirve para anestesiar el dorso nasal cartilaginoso (cartílago superior), dorso óseo (huesos propios nasalesraíz nasal y glabela. La inyección nº 5 bloquea al N.Etmoidal anterior y a su rama interna y externa
Si es necesario, se realiza la misma inyección en el lado izquierdo.
El 6º punto se puede obviar y se va directamente al nº 7 y luego al nº 8  que es realizado inyectando con jeringa de  1 ml y aguja 21G en subseptum hasta E.N.A (espina nasal anterior), o sino se inyecta en base de columela hasta llegar a la E.N.A
El 7º punto de inyección es  con jeringa de 1ml y aguja 27 G enmucosa nasal comenzando en cruz lateral y se dirige a cruz medial hasta el domus. Este punto nº 7 sí es bilateral, se debe realizar a ambos lados.
  • El 8º punto prefiero inyectar en base columelar hasta la espina nasal anterior
  • El  punto nº 9 también es bilateral, con aguja 21 G y jeringa de 1 ml se anestesia el septum se inyecta lentamente en un plano submucoso (entre la mucosa y el cartílago septal) en  su pared lateral derecha  y se va avanzando por hidrodisección inyectando 0,10 ml como prueba y controlando frecuencia cardíaca, pués comienza a aumentar por la rápida absorción en ésta zona de la adrenalina contenida en la solución anestésica. Se sigue inyectando dosificadamente  a todo lo largo de la pared lateral del septum en una longitud de 4 cm que es la longitud de la aguja 21 G hasta terminar 1 ml que es volumen total de la jeringa. Se repite la misma maniobra y con los mismos cuidados en el lado izquierdo del septum. La zona del septum en si, recibe 2 ml de la solución anestésica

  • Se esperan 15-20 minutos hasta normalizar la frecuencia cardíaca, generalmente con la inyección del anestésico en el espacio entre mucosa septal y septum aumenta la frecuencia cardíaca en un 20% aproximadamente. Se nota que la solución ha producido su efecto vasoconstrictor si se observa que la mucosa que normalmente tiene una coloración rosada presenta un color pálido, y se asegura una cirugía con poco sangrado, esto es válido para toda la mucosa nasal.

La irrigación arterial del tabique en su parte:

  •  posterior y media: proviene de la Arteria Esfenopalatina a través  de su rama interna o Nasopalatina a su vez rama de la Art. Maxilar interna y ésta de la Carótida externa.

 

  • anterior  e inferior:proviene de la Arteria del Subtabique, rama de la Facial y ésta de la Carótida externa.

 

  • ántero-superior y póstero-superior: proviene de la arteria Etmoidal anterior y Etmoidal posterior respectivamente y son ramas de la arteria Oftálmica y ésta de la Carótida interna.   
En el lapso de normalización de la frecuencia cardíaca, se procede a cortar las vibrisas para mejorar la visualización del campo operatorio intranasal y evitar que esos pelos se introduzcan en la herida  una vez suturados los bordes de las incisiones intranasales y actúen como cuerpos extraños y produzcan irritación y foliculitis en las cicatrices intranasales.
Se coloca un punto de mononylon 4-0 en subseptum que abrazará la columelay reparada (sostenida con una pinza hemostática Kelly o una pinza mosquito) servirá para presentar (mostrar) la zona del septum membranoso, la zona intercartilaginosa (borde inferior del triangular y borde cefálico del cartílago alar-cuz lateral-) y la  cruz medial en el domus.
2011
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